Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Urząd Miejski w Kamieniu Pomorskim
System Rada

System Rada
Profile Radnych, komisje, interpelacje, kalendarz posiedzeń.

Wniosek o ustanowienie służebności przesyłu

Kamień Pomorski, dnia ……………………………

..........................................................

...........................................................

...........................................................

imię i nazwisko/nazwa firmy

 

...........................................................

KRS, NIP, REGON

...........................................................

...........................................................

Adres

...........................................................

Telefon

Burmistrz Kamienia Pomorskiego

ul. Stary Rynek 1

72-400 Kamień Pomorski

 

WNIOSEK O USTANOWIENIE SŁUŻEBNOSCI PRZESYŁU

 

Na podstawie art. 3051 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny wnoszę o ustanowienie służebności przesyłu na nieruchomości stanowiącej własność Gminy Kamień Pomorski położonej w ……………………………………………, oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka nr ………………………… obręb …………………...……., dla której Sąd Rejonowy w Kamieniu Pomorskim prowadzi księgę wieczystą nr …………………………………..………….. .

Opis parametrów projektowanej lub istniejącej infrastruktury technicznej:

- nazwa sieci lub urządzenia, parametry techniczne …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- długość w obrębie nieruchomości obciążanej ………………………………………………………….

- powierzchnia niezbędna do posadowienia i eksploatacji urządzeń ……………………………………………………………………………………………………………

- szerokość pasa służebności ……………………………………………………………………………..

- powierzchnia służebności w m? obejmująca sieć wraz z ewentualnymi urządzeniami + pas ochronny

……………………………………………………………………………………………………………

Cel ustanowienia służebności przesyłu:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Dla inwestycji została wydana/nie została wydana* decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nr ……………………………… z dnia ……………………………………………………………………………………………………………

 

Załączniki:

  1. 2 egz. aktualnej mapy sytuacyjno-wysokościowej w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczeniem przebiegu planowanych/istniejących urządzeń infrastruktury technicznej i określeniem ich rodzaju, granic działki, opatrzony podpisem przedsiębiorcy przesyłowego lub jego pełnomocnika;

  2. pełnomocnictwo dla osoby składającej wniosek w imieniu przedsiębiorcy przesyłowego wraz z dowodem zapłaty opłaty skarbowej;

  3. oświadczenie przedsiębiorcy przesyłowego o posiadanym prawie własności istniejącej infrastruktury projektowanej;

  4. oświadczenie, że infrastruktura będzie realizowana ze środków własnych przedsiębiorstwa przesyłowego oraz po zrealizowaniu wejdzie w jego skład;

  5. decyzja o warunkach zabudowy lub decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego, o ile jej wydanie jest przewidziane przepisami prawa.

 

............................................................................. Podpis/y wnioskodawcy/ów

 

 

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Ja, niżej podpisana/ny* wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w podanym wyżej zakresie przez Burmistrza Kamienia Pomorskiego ul. Stary Rynek 1, 72-400 Kamień Pomorski, w celach realizacji wniosku.

Zapoznałem(-am)* się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. Klauzula informacyjna znajduje się na stronie internetowej www.bip.kamienpomorski.pl w zakładce „Informacje - RODO”.

 

 

……………………….………………….……………

Data, miejsce i podpis osoby wyrażającej zgodę

 

 

* niepotrzebne skreślić

Załączniki do pobrania

Lp. Plik Data dodania Liczba pobrań
1 Wniosek o ustanowienie służebności przesyłu.doc (DOC, 43.00Kb) 2021-09-06 11:03:41 3 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Balbina Kaczanowska 06-09-2021 11:03:41
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Maja Andrzejewska 06-09-2021
Ostatnia aktualizacja: Balbina Kaczanowska 06-09-2021 11:08:43