OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną
oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1
, dnia	r.
(miejscowość)
Uwaga:

Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy".

Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a),
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)	w
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam,
że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
— środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
— środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
— papiery wartościowe:
na kwotę:

II.
1. Dom o powierzchni:	m2, o wartości:	tytuł prawny:
2. Mieszkanie o powierzchni:	m2, o wartości:	tytuł prawny:
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:	, powierzchnia:
o wartości:
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia:
o wartości:
tytuł prawny:
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów: s i g n f o r m
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji:
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu

Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby

prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać
opis mienia i datę nabycia, od kogo:
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
— osobiście
— wspólnie z innymi osobami
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
— osobiście
— wspólnie z innymi osobami
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
— jestem członkiem zarządu (od kiedy):
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
2. W spółdzielniach:
— jestem członkiem zarządu (od kiedy):
— jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
— jestem członkiem zarządu (od kiedy):
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot
uzyskiwanych z każdego tytułu:
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy
podać markę, model i rok produkcji):
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1.
2.
3.
4.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
(miejscowość, data)
(podpis)
1	Niewłaściwe skreślić.

2	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

3	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

© www.signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl

Oświadczenie majątkowe wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawnąoraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta

Dz.U. 2017, poz. 2020 (załącznik 2)

Robert Borkowski

2018-03-13

Beata Kij Dell

Oświadczenia majątkowe

www.SignForm.pl Sp. z o.o.