Załącznik nr 1 do umowy - protokół odbioru

Załącznik nr 1 do umowy

Protokół odbioru

Dotyczy odbioru częściowego zadania pn.

” Usuwanie azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Kamień Pomorski”

Zgodnie z ustalonym harmonogramem oświadczam, że prace związane z:

? demontażem i  usunięciem wyrobów zawierających azbest w ilości .…………..… m^2,.................Mg*

? usunięciem wyrobów zawierających azbest  w ilości ………………….. m²,......................Mg*

znajdujących się na terenie nieruchomości Pana/Pani ……………………………………………………, położonej w miejscowości …………………………………………, nr posesji/nr ewid. dz.………/………… zostały wykonane z zachowaniem obowiązujących  przepisów, a cały teren prac został prawidłowo oczyszczony z pozostałości eternitu.

Protokół został sporządzony w 3 egzemplarzach.

Właściciel nieruchomości                                                                            Wykonawca

……………………………..                                             …………………………

 (data i podpis czytelny)                                                                                       (data i podpis czytelny)

Przedstawiciel Gminy Kamieniu Pomorski**                 

…………………………………                           

…………………………………

Otrzymują:

1. Właściciel nieruchomości

2. Gmina Kamień Pomorski

3. Wykonawca

*   - jeśli istnieje taka możliwość, zaleca się podanie również dodatkowo ilości (masy) azbestu również w Mg