Załącznik nr 2 - sprawozdanie z wykonania zadania publicznego
SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 4 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)
Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np. „Częściowe* / Końcowe*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Częściowe* / Końcowe*”.
Rodzaj sprawozdania |
Częściowe* / Końcowe* |
---|---|
Okres, za jaki jest składane sprawozdanie |
|
Tytuł zadania publicznego |
|
||
---|---|---|---|
Nazwa Zleceniobiorcy(-ców) |
|
||
Data zawarcia umowy |
|
Numer umowy, o ile został nadany |
|
Część I. Sprawozdanie merytoryczne |
---|
1. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania (należy opisać osiągnięte rezultaty zadania publicznego i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do osiągnięcia jego celu) |
---|
|
2. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o zaangażowanym wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym w realizację działań; w przypadku realizacji działania przez podmiot niebędący stroną umowy1) należy to wyraźnie wskazać w opisie tego działania) |
---|
|
1) Dotyczy podzlecenia realizacji zadania, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków |
---|
1. Rozliczenie wydatków za rok … |
|||
---|---|---|---|
Lp. |
Rodzaj kosztu |
Koszty zgodnie z umową (w zł) |
Faktycznie poniesione wydatki (w zł) |
I. |
Koszty realizacji działań |
|
|
I.1. |
Działanie 1 |
|
|
I.1.1. |
Koszt 1 |
|
|
I.1.2. |
Koszt 2 |
|
|
… |
… |
|
|
I.2. |
Działanie 2 |
|
|
I.2.1. |
Koszt 1 |
|
|
I.2.2. |
Koszt 2 |
|
|
… |
… |
|
|
Suma kosztów realizacji zadania |
|
|
|
II. |
Koszty administracyjne |
|
|
II.1. |
Koszt 1 |
|
|
II.2. |
Koszt 2 |
|
|
… |
… |
|
|
Suma kosztów administracyjnych |
|
|
|
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania |
|
|
2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania zadania publicznego |
||||
Lp. |
Źródło finansowania |
Koszty zgodnie z umową |
Faktycznie poniesione wydatki |
|
---|---|---|---|---|
1 |
Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem: |
|
zł |
|
1.1 |
Kwota dotacji |
zł |
zł |
|
1.2 |
Odsetki bankowe od dotacji |
|
zł |
|
1.3 |
Inne przychody |
|
zł |
|
2 |
Inne środki finansowe ogółem2): (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4) |
zł |
zł |
|
2.1 |
Środki finansowe własne |
zł |
zł |
|
2.2 |
Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego |
zł |
zł |
|
2.3 |
Środki finansowe z innych źródeł publicznych2), 3) |
zł |
zł |
|
Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………….... |
||||
2.4 |
Pozostałe2) |
zł |
zł |
|
3 |
Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem: (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2) |
zł |
zł |
|
3.1 |
Koszty pokryte z wkładu osobowego |
zł |
zł |
|
3.2 |
Koszty pokryte z wkładu rzeczowego4), 5) |
zł |
zł |
|
4 |
Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego6) |
% |
% |
2) Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.
3) Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych.
4) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy umowa dopuszczała wycenę wkładu rzeczowego.
5) Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) wykorzystana w realizacji zadania publicznego.
6) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1.1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
5 |
Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji7) |
% |
% |
---|---|---|---|
6 |
Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji8) |
% |
% |
3. Informacje o innych przychodach uzyskanych przy realizacji zadania publicznego (należy opisać przychody powstałe podczas realizowanego zadania, które nie były przewidziane w umowie, np. pochodzące ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji zadania publicznego) |
---|
|
4. Informacje o świadczeniach pieniężnych pobranych w związku z realizacją zadania od odbiorców zadania (należy wskazać warunki, na jakich były pobierane świadczenia pieniężne, jaka była faktyczna wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka była łączna wartość tych świadczeń) |
---|
|
Część III. Dodatkowe informacje |
---|
|
Oświadczam(y), że:
-
od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ców);
-
wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
-
w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.
............................................................................................... Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu Zleceniobiorców. W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej.9) Data ………………………………………………. |
---|
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą na adres Zleceniodawcy w terminie przewidzianym w umowie.
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 570, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.
7) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
8) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
9) Nie dotyczy sprawozdania sporządzanego w formie dokumentu elektronicznego.
Załączniki do pobrania
Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
---|---|---|---|
zalacznik nr 2 - sprawozdanie z wykonania zadania publicznego.docx (DOCX, 65.56Kb) | 2021-06-15 10:58:11 | 14 |
Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
---|
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Osoba odpowiadająca za treść informacji
Aleksandra Roszak Data wytworzenia:
15 cze 2021
Osoba dodająca informacje
Balbina Kaczanowska Data publikacji:
15 cze 2021, godz. 10:58
Osoba aktualizująca informacje
Balbina Kaczanowska Data aktualizacji:
15 cze 2021, godz. 11:43